黃衣青，1959年，少年兒童出版社

?

1933年，留洋十四年的廣東番禺人鄺安堃學(xué)成歸國(guó)，來(lái)到了歌舞升平的大上海。這位手握法國(guó)巴黎大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的青年才俊，自然成為上海灘各大醫(yī)院爭(zhēng)搶的對(duì)象。鄺安堃經(jīng)過(guò)一番考慮，最后選擇了去震旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院執(zhí)教，同時(shí)在位于法租界的廣慈醫(yī)院擔(dān)任內(nèi)科、皮膚科、小兒科的主任。在之后的近60年里，時(shí)代跌宕起伏波瀾壯闊，鄺安堃卻扎根廣慈醫(yī)院，此后從未跳過(guò)槽。

鄺安堃工作的這家醫(yī)院，在1904年由法租界公董局和天主教會(huì)創(chuàng)辦。20世紀(jì)初，赴華傳教的教會(huì)掀起一波辦醫(yī)高潮，上海的廣慈、北京的協(xié)和、長(zhǎng)沙的湘雅等均在此期間建立，它們擁有這片陳舊大陸上最頂尖的醫(yī)療水平，甚至在一個(gè)世紀(jì)后仍然牢牢占據(jù)全國(guó)醫(yī)院排行榜前列。跟常人想象不一樣的是，這些掌握西醫(yī)科學(xué)的教會(huì)醫(yī)院并沒(méi)有淪為列強(qiáng)僑民和民國(guó)權(quán)貴的專(zhuān)屬，反而都拿出相當(dāng)比例的資源來(lái)診治窮人。

以廣慈醫(yī)院為例，醫(yī)院開(kāi)張不久便分別建設(shè)了供貧苦男性和女性治病的住院樓，并在后續(xù)不斷增資擴(kuò)建，僅1935年翻修就花費(fèi)了34.5萬(wàn)銀元。廣慈全院500張床位中，有302張預(yù)留給貧民，“貧者出其膳費(fèi)，從無(wú)因乏資而被拒絕者”。當(dāng)時(shí)出診的醫(yī)生，包括鄺安堃在內(nèi)，都有一枚印有“Indigent”的小戳，遇到窮苦的病人，醫(yī)生就會(huì)在單子上蓋上此章，除膳宿費(fèi)外，診治化驗(yàn)等費(fèi)均不再取。

但對(duì)于偌大的中國(guó)來(lái)說(shuō)，民國(guó)并不甜蜜，屈指可數(shù)的幾個(gè)醫(yī)院像扔進(jìn)黃浦江里的方糖，杯水車(chē)薪。在少數(shù)幾個(gè)城市之外的廣袤國(guó)土上，治病主要依靠哲學(xué)式的中醫(yī)，西醫(yī)只是遙遠(yuǎn)的名詞，致命的傳染病仍然在肆虐，國(guó)家級(jí)別的衛(wèi)生體系更是無(wú)從談起。根據(jù)國(guó)民政府在30年代做的統(tǒng)計(jì)，全國(guó)13種疫病的平均死亡率竟然高達(dá)23%。在江山飄搖的年代，如何讓老百姓享受到優(yōu)質(zhì)且廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，整個(gè)國(guó)家都沒(méi)有答案。

1949年5月，陳毅的三野攻占上海，士兵睡滿(mǎn)了南京路，住在租界洋房里的教授和名醫(yī)們，很快就發(fā)現(xiàn)自己的頂頭上司從法國(guó)人變成了南下干部。震旦大學(xué)在1952年被撤銷(xiāo)肢解，鄺安堃執(zhí)教的醫(yī)學(xué)院與圣約翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院合并組建上海二醫(yī)大，廣慈醫(yī)院也在不久后被接管。甚至院名也成為清理對(duì)象，協(xié)和醫(yī)院一度被改名為“反帝醫(yī)院”，而廣慈醫(yī)院后來(lái)也有了一個(gè)又紅又專(zhuān)的名字：瑞金。

盡管教會(huì)醫(yī)院被掃入歷史垃圾桶，它們培養(yǎng)的大批醫(yī)療人才卻留給了新中國(guó)。1958年，青年工人邱財(cái)康全身89%的面積燒傷，瑞金調(diào)集40位頂尖醫(yī)生進(jìn)行搶救，人在五月份被抬進(jìn)醫(yī)院，十一月就在攙扶下走出來(lái)，震驚海內(nèi)外醫(yī)學(xué)界。在那個(gè)工人當(dāng)家作主的年代，此事意義非凡，巴金就此寫(xiě)了萬(wàn)字的報(bào)告文學(xué)，執(zhí)導(dǎo)87版《紅樓夢(mèng)》的王扶林拍了中國(guó)第一部紀(jì)實(shí)性電視劇，名字簡(jiǎn)單粗暴，叫做《黨救活了他》。

此后瑞金的燒傷科名氣越來(lái)越大，但鄺安堃主持的內(nèi)科也毫不遜色，并以弟子出眾根深葉茂著稱(chēng)。鄺安堃有五個(gè)得意門(mén)生：專(zhuān)攻血液病的王振義、專(zhuān)攻內(nèi)分泌病的陳家倫和許曼音、專(zhuān)攻心臟病的龔蘭生、專(zhuān)攻消化病的唐振鐸，皆是各自領(lǐng)域的佼佼者，王振義更是在1994年當(dāng)選院士，于2010年獲國(guó)家最高科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)。陳家倫和許曼音后來(lái)結(jié)為夫妻，名氣稍小，但他們的兒子日后卻大名鼎鼎，叫做陳竺。

1978年教育部恢復(fù)考研，王振義招了兩名研究生，成績(jī)第一的是老同學(xué)的兒子陳竺，第二名是一個(gè)叫陳賽娟的上海姑娘。陳竺在讀書(shū)期間效仿父親，把同學(xué)變成了自己的太太，夫妻雙雙搞科研，兩人分別于1995年和2003年當(dāng)選院士。陳家倫許曼音夫婦沒(méi)有直接教陳竺，但他們培養(yǎng)出的寧光卻于2015年當(dāng)選院士。寧光跟他的老師一樣，在醫(yī)療圈外名氣也不大，但他有一個(gè)大名鼎鼎的哥哥，就是曾任華潤(rùn)和中糧董事長(zhǎng)的寧高寧。

1988年，86歲的老教授鄺安堃與23歲的紹興農(nóng)村小保姆結(jié)婚，并在去世前將價(jià)值千萬(wàn)的遺產(chǎn)贈(zèng)與少妻，引發(fā)長(zhǎng)達(dá)十幾年的官司。此事轟動(dòng)上海灘，之后瑞金的老教授們便經(jīng)常被離奇的傳言所纏繞。不過(guò)這些謠言并沒(méi)有削弱醫(yī)院的地位，瑞金始終位列全國(guó)最好的醫(yī)院之列，這些成績(jī)離不開(kāi)鄺安堃們?cè)耘嗟臐M(mǎn)園桃李。但在瑞金如鯽的教授和名醫(yī)之中，最有名的還是日后掌管共和國(guó)衛(wèi)生部的陳竺。

中國(guó)歷代的杏林名醫(yī)，都有心懷天下診苦救弱的理想，但早在教會(huì)醫(yī)院時(shí)代，瑞金的醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)光憑“慈善”無(wú)法解決窮人看病問(wèn)題。到1940年，廣慈醫(yī)院就不得不依靠法租界公董局每年幾十萬(wàn)銀元的輸血才能維持。如何讓老百姓看得好病和看得起病，只能給窮人減免診金的鄺安堃們沒(méi)有能力去解決，大半個(gè)世紀(jì)之后，他得意門(mén)生的兒子執(zhí)掌13億人的醫(yī)療保障體系，將這種探索繼續(xù)下去。

2007年6月底，陳竺接任衛(wèi)生部部長(zhǎng)，前任部長(zhǎng)高強(qiáng)轉(zhuǎn)任副部，此時(shí)的中國(guó)新醫(yī)改方案已經(jīng)籌劃近一年。陳竺上任后的第十天，原國(guó)家藥監(jiān)局長(zhǎng)鄭筱萸被槍決祭旗，牽動(dòng)朝野利益的醫(yī)改開(kāi)始向深水區(qū)挺進(jìn)。

01

愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，宣傳海報(bào)，1968年

1960年，安徽鳳陽(yáng)的武店公社有個(gè)赤腳醫(yī)生叫做王善生，當(dāng)時(shí)正值三年自然災(zāi)害，全國(guó)上下鬧饑荒，武店公社也有許多人患有浮腫、閉經(jīng)和子宮下垂。公社干部找王善生來(lái)給大伙兒瞧病，他看了看社員的情況，說(shuō)治不了，因?yàn)椤吧倭艘晃端??！惫绺刹棵?wèn)是哪兒味藥，王善生說(shuō)：“糧食?！?/span>

這個(gè)故事精確折射了改開(kāi)前的中國(guó)醫(yī)療體系的困境。1978年之前的中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)，最大的創(chuàng)新在于將衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，以革命的熱忱消除四害推廣疫苗，以此控制了天花、瘧疾、血吸蟲(chóng)病等疫病。但在此期間建立的兩套體系：城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療體系和農(nóng)村合作醫(yī)療體系，卻受制于積弱的經(jīng)濟(jì)，處于“有體系無(wú)能力，有免費(fèi)無(wú)醫(yī)療”的狀態(tài)，尤其是廣大農(nóng)村，大病重病要么中醫(yī)要么等死。

改革開(kāi)放之后，全國(guó)醫(yī)療體系也跟隨潮流開(kāi)展了改革，偷懶般地效仿其他行業(yè)的改革方式：給政策不給鈔票，找市場(chǎng)不找市長(zhǎng)。1979年元旦，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢(qián)信忠直言不諱地說(shuō)：“要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，此后政府直接投入比例逐年減少，1992年衛(wèi)生部更是提出了“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的口號(hào)，這直接打開(kāi)了醫(yī)院搞創(chuàng)收的潘多拉魔盒，此后幾十年的醫(yī)療亂象，大部分都在此期間埋下了種子。

這個(gè)時(shí)期的衛(wèi)生管理工作也是一塌糊涂。1994年，愛(ài)開(kāi)奔馳S600的鄭筱萸出任藥管局局長(zhǎng)（后來(lái)改為藥監(jiān)局），新藥審批進(jìn)入長(zhǎng)期的混亂階段。2003年后，中央先是查了藥監(jiān)局醫(yī)療器械司司長(zhǎng)郝和平，郝和平牽出了藥品注冊(cè)司司長(zhǎng)曹文莊，曹文莊又咬出了局長(zhǎng)鄭筱萸，一個(gè)蘿卜帶出一個(gè)窩案。當(dāng)然，那會(huì)兒的衛(wèi)生部也沒(méi)有好到那里去，早在國(guó)務(wù)院有人讀《貨幣戰(zhàn)爭(zhēng)》前的十幾年，衛(wèi)生部的老領(lǐng)導(dǎo)就已經(jīng)去找王林看病了。

從1978年到非典爆發(fā)的2003年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中政府支出部分整體呈現(xiàn)急劇下降趨勢(shì)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“科室承包”均在此背景下誕生。90年代后，大型醫(yī)療器械成為醫(yī)院創(chuàng)收的新工具，城鄉(xiāng)居民看病成本飆升，因病返貧現(xiàn)象大幅增加。到了2000年，個(gè)人支付部分占醫(yī)療總費(fèi)用的比例居然逼近60%，也正是在這一年，這種“找市場(chǎng)不找市長(zhǎng)”的醫(yī)改模式在江蘇宿遷迎來(lái)了高潮：政府賣(mài)光所有公立醫(yī)院。

操刀此事的是時(shí)任宿遷市委書(shū)記的仇和。從2000年開(kāi)始，在這位明星人物的主導(dǎo)下，宿遷市政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域，將宿遷10個(gè)縣級(jí)以上公立醫(yī)院和124個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院全部賣(mài)掉，使宿遷這個(gè)500萬(wàn)人口的地級(jí)市，成為國(guó)內(nèi)唯一一個(gè)沒(méi)有公立醫(yī)院的地方，仇和這套做法被總結(jié)為“宿遷模式”，全國(guó)學(xué)者官員紛紛趕赴宿遷調(diào)研取經(jīng)，并對(duì)此形成涇渭分明的兩派。

一派是以海歸教授李玲為代表的“政府主導(dǎo)派”，她調(diào)研歸來(lái)后發(fā)表長(zhǎng)篇報(bào)告，認(rèn)為宿遷的一把梭賣(mài)光模式問(wèn)題重重，讓已經(jīng)不堪重負(fù)的老百姓雪上加霜；另一派是 “市場(chǎng)機(jī)制派”，人多勢(shì)眾，例如經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁，其在媒體上與李玲展開(kāi)了唇槍舌戰(zhàn)，一邊逐條反駁李玲的觀點(diǎn)，一邊“毫不掩飾地表達(dá)了對(duì)這位劍及履及的改革人物（仇和）的拜服”。當(dāng)時(shí)崇信西方模式的經(jīng)濟(jì)學(xué)家圈，基本站在周其仁這一邊。

但無(wú)論周其仁對(duì)“市場(chǎng)機(jī)制”如何贊譽(yù)，政府缺位的2000年前后，卻是中國(guó)老百姓看病痛苦指數(shù)最高的階段：個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用比例歷史最高，大多數(shù)民眾沒(méi)有任何醫(yī)療保障，醫(yī)患問(wèn)題積弊如山。2003年，突如其來(lái)的“非典”又讓中國(guó)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的薄弱暴露無(wú)遺。2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心出具報(bào)告，毫不留情面地給予了打臉式的評(píng)價(jià)：“中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革基本不成功”。

甚至被廣泛贊譽(yù)的“宿遷模式”，結(jié)局也充滿(mǎn)諷刺。在賣(mài)光醫(yī)院十年之后，宿遷政府發(fā)現(xiàn)轄內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院水平提升緩慢，診治能力收縮到水平較低但穩(wěn)賺不賠的常見(jiàn)病多發(fā)病，大病如食道癌手術(shù)“以前一年能做60臺(tái)，現(xiàn)在只能做20臺(tái)”，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量更是遠(yuǎn)落后于周邊地市。政府籌劃向上市公司金陵藥業(yè)買(mǎi)回當(dāng)年7000萬(wàn)賣(mài)掉的宿遷人民醫(yī)院，報(bào)價(jià)超過(guò)10億，仍然被拒絕，不得不在2014年掏近20億再建了一座公立醫(yī)院。

2003年換上的新領(lǐng)導(dǎo)看到如此醫(yī)療亂局，感覺(jué)自己來(lái)晚了。于是國(guó)務(wù)院開(kāi)始籌劃新一輪的醫(yī)改。在其他領(lǐng)域推行“國(guó)進(jìn)民退”的新政府，自然不會(huì)給“市場(chǎng)機(jī)制派”任何機(jī)會(huì)，“政府主導(dǎo)派”的李玲被請(qǐng)到海里給長(zhǎng)老們講課，晉為國(guó)師。2006年9月，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組在京成立，新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)；2007年6月，陳竺接任衛(wèi)生部長(zhǎng)，主導(dǎo)具體方案的制定和協(xié)調(diào)。

在上任之前，陳竺與中國(guó)科學(xué)院同事話(huà)別，期間談起他的新角色，他坦言：“確實(shí)壓力很大，自己會(huì)慎重慎重再慎重。”不過(guò)他上任后主導(dǎo)的醫(yī)改方案設(shè)計(jì)，卻放開(kāi)手腳頗具新意：既在輿論上啟動(dòng)全民討論，又向全球廣泛征集方案。最后，國(guó)研中心、北大、復(fù)旦、世界銀行、麥肯錫和WHO等機(jī)構(gòu)向醫(yī)改小組提供了8套方案，經(jīng)過(guò)反復(fù)修改和領(lǐng)導(dǎo)拍板，2008年11月，醫(yī)改方案向全民發(fā)布征集意見(jiàn)，并在第二年3月正式定稿。

醫(yī)療大變革的年代由此到來(lái)，政策和資金源源不斷涌入醫(yī)療行業(yè)。比如，針對(duì)看病貴的問(wèn)題，新醫(yī)改推動(dòng)三大醫(yī)保覆蓋全國(guó)，總參保人數(shù)從2004年的2億飆升至2016年的13億。在陳竺接手衛(wèi)生部的2007年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用只有不到1.2萬(wàn)億，到他卸任的2013年，已經(jīng)達(dá)到了3.2萬(wàn)億，而其中個(gè)人支出比例在不斷下降，2015年已降低到30%以下，相對(duì)世紀(jì)之初直接折半。

再如，針對(duì)弊病叢生的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，衛(wèi)生部于2009年發(fā)布基本藥物制度。具體是國(guó)家給一個(gè)能夠滿(mǎn)足大部分需求的基本藥物目錄，各省根據(jù)自己情況適當(dāng)增補(bǔ)。然后每個(gè)省按品種來(lái)招標(biāo)，讓一群藥企自己殺價(jià)，然后用套打分體系選一個(gè)中標(biāo)，集中生產(chǎn)直接配送，減少中間環(huán)節(jié)。同時(shí)取消醫(yī)院的藥品加成制度，進(jìn)價(jià)多少，賣(mài)價(jià)也得是多少，斬?cái)嗔嘶乜鄣脑搭^。

但中國(guó)的問(wèn)題往往在于東墻拆來(lái)西墻補(bǔ)，按下葫蘆浮起瓢。一個(gè)問(wèn)題的解決，往往帶來(lái)更多問(wèn)題的誕生。比如基本藥物制度的出發(fā)點(diǎn)不錯(cuò)，但卻又帶來(lái)了藥品質(zhì)量下降、藥品種類(lèi)太少，回扣繞道重現(xiàn)等問(wèn)題。另如，醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院收入大幅下滑，但相應(yīng)資金缺口應(yīng)該由財(cái)政補(bǔ)貼和診費(fèi)提價(jià)來(lái)彌補(bǔ)，但在執(zhí)行過(guò)程中往往不到位，導(dǎo)致醫(yī)生收入出現(xiàn)停滯，進(jìn)而造成醫(yī)療人才的流失。

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)來(lái)說(shuō)，廉價(jià)、便利、高水平，組成一個(gè)不可能三角，因此醫(yī)改政策天然地?zé)o法滿(mǎn)足所有人的需求。陳竺們?cè)谥贫ㄕ邥r(shí)，往往只能聚焦于主要矛盾，放棄次要矛盾，用俗話(huà)來(lái)說(shuō)就是“顧頭不顧腚”，例如：顧得了價(jià)格顧不了質(zhì)量、顧得了病人顧不了醫(yī)生、顧得了公立顧不了民營(yíng)、顧得了短期顧不了長(zhǎng)期。

但平心而論，06年開(kāi)始啟動(dòng)的新醫(yī)改，尤其是覆蓋95%國(guó)民的全面醫(yī)保制度，相當(dāng)大程度上解決了從80年代開(kāi)始積累下來(lái)的諸多問(wèn)題。諷刺的是，在媒體上很少能看到表?yè)P(yáng)聲音，贊揚(yáng)公立醫(yī)院和醫(yī)生甚至成為政治不正確。對(duì)中國(guó)醫(yī)療體系滿(mǎn)意度最高的，反而是體驗(yàn)過(guò)國(guó)內(nèi)和國(guó)外兩種不同醫(yī)療體系的留學(xué)生群體，以及在國(guó)外遭遇“看病難”的李冰冰們。

2012年，新醫(yī)改的第一階段結(jié)束，全民醫(yī)保體系和基本藥物制度的框架搭建完畢，醫(yī)改進(jìn)入更為深入的第二階段。2013年3月陳竺卸任部長(zhǎng)，從部級(jí)干部變成副國(guó)級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)人。臨近離職，有一名相熟的醫(yī)界前輩問(wèn)他，“醫(yī)改像不像在打一場(chǎng)曠日持久的戰(zhàn)爭(zhēng)？”陳竺搖搖頭說(shuō)醫(yī)改不是戰(zhàn)爭(zhēng)，前輩問(wèn)為什么，這位科學(xué)家回答道：“因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)總有結(jié)束的那天?！?/span>

他的話(huà)并沒(méi)有錯(cuò)，剛剛獲得一些成績(jī)的中國(guó)醫(yī)改，馬上就會(huì)面臨兩個(gè)更嚴(yán)重和更長(zhǎng)期的問(wèn)題：一個(gè)是醫(yī)保缺錢(qián)，另一個(gè)是醫(yī)院缺人。

02

《人民的名醫(yī)》，李路/周梅森，2017年

廣東臺(tái)山人鄺安堃有五大弟子，福建莆田人陳德良有四大門(mén)徒，前者專(zhuān)注發(fā)論文，后者專(zhuān)注發(fā)大財(cái)。在悶聲低調(diào)地?cái)?shù)了幾十年錢(qián)后，善用百度的莆田系遇到了愛(ài)玩知乎的魏則西，這門(mén)生意才真正地大白于天下。但莆田對(duì)中國(guó)醫(yī)療的荼毒，其實(shí)也僅限于民營(yíng)醫(yī)院體系，診療量是民營(yíng)體系8倍的公立醫(yī)院體系，卻被另一個(gè)福建地級(jí)市給深刻攪動(dòng)，這個(gè)地方叫三明。

中國(guó)式醫(yī)改有個(gè)很有意思的特色，就是以地方上作為醫(yī)改試驗(yàn)田，總結(jié)出帶有強(qiáng)烈領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人色彩的“xx模式”，模式里被認(rèn)為可行的舉措，進(jìn)入到高層視野并向全國(guó)推廣，主導(dǎo)的官員大多能得到重用?！八捱w模式”的仇和，“神木模式”的郭寶成，“安徽模式”的孫志剛和李斌等均屬此類(lèi)。最新來(lái)趟這條路的，是“三明模式”的詹積富。

三明地處福建省中西部山區(qū)，是一個(gè)老工業(yè)城市，未富先老特征明顯，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比2011年為2.06:1，到2015年更是降為1.71:1，而全國(guó)2014年還在3.04:1的水平上。因此，三明之所以成為近年來(lái)醫(yī)改最重要的試驗(yàn)田，基于一個(gè)冷峻的現(xiàn)實(shí)：三明老齡化比全國(guó)提前十年左右，三明的困境就是十年后中國(guó)的困境。于是，此地醫(yī)改的意義因此被驟然拔高。

2009年中央啟動(dòng)新醫(yī)改之時(shí)，三明的醫(yī)?；鹁鸵呀?jīng)嚴(yán)重穿底，2010年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元，2011年擴(kuò)大到2.08億元，醫(yī)保體系已經(jīng)實(shí)質(zhì)性破產(chǎn)。陳竺們?cè)谥醒氤雠_(tái)的各種醫(yī)改制度和方案，包括籌錢(qián)的擴(kuò)大醫(yī)保范圍和省錢(qián)的基本藥物制度，對(duì)于三明來(lái)說(shuō)仍嫌太慢太遲太溫柔，他們需要的不是文火慢熬的良方，而是一劑能夠緊急保命的猛藥。

2011年8月，出身三明山區(qū)的詹積富從省城回到故鄉(xiāng)，擔(dān)任三明市副市長(zhǎng)，主管醫(yī)改。借助全國(guó)性的醫(yī)改浪潮，三明市以每個(gè)月出臺(tái)一個(gè)文件的速度，開(kāi)啟了“三明模式”。到2016年，三明一共出臺(tái)了90多份文件，給出的概念、名詞、模式眼花繚亂，但其核心只有一條：在衛(wèi)生部的基本藥物制度的基礎(chǔ)上，“二次議價(jià)”，繼續(xù)壓低藥品價(jià)格，并在流通環(huán)節(jié)采用“兩票制”，細(xì)摳環(huán)節(jié)上的其他費(fèi)用。

此舉效果顯著。2011年三明的醫(yī)?；鹕星摇笆詹坏种А?個(gè)多億，到了2012年已經(jīng)做平，藥價(jià)的下降居功至偉：2011年藥費(fèi)9個(gè)億，2012年藥費(fèi)只有7.5億，省了1.5億出來(lái)，2013年在此基礎(chǔ)上又省了2個(gè)億，下降到5.7億。藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的總比例，由2011年47%下降到2013年的28%，遠(yuǎn)低于福建全省40%的水平。

數(shù)據(jù)如此靚麗，三明一戰(zhàn)成名。2013年底，首先來(lái)三明調(diào)研的不是衛(wèi)計(jì)委官員，而是財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安，從某種程度上暗示了“三明模式”的最大受益者。此后三明醫(yī)改先后4次登上新聞聯(lián)播和焦點(diǎn)訪談，并在2016年初直接向深改組匯報(bào)，其核心內(nèi)容如兩票制，三保合一等陸續(xù)被加入到新醫(yī)改的全國(guó)政策序列之中，迅速推往全國(guó)。

動(dòng)作神速的背后，是醫(yī)保資金的全國(guó)性緊張。在經(jīng)過(guò)2004-2011年的高速覆蓋后，醫(yī)保的支出增速開(kāi)始超過(guò)收入增速，結(jié)余率從高峰時(shí)的30%下降到2014年的14%，部分地區(qū)如三明市甚至出現(xiàn)了虧空。要知道，現(xiàn)在尚處于201x年，計(jì)劃生育的惡果才剛剛開(kāi)始而已，人口結(jié)構(gòu)在未來(lái)20年只會(huì)更加惡化，此時(shí)醫(yī)保資金就已經(jīng)捉襟見(jiàn)肘，未來(lái)更加不敢想象。在這種緊迫之下，尚有許多不足的“三明模式”被火線(xiàn)提拔，推向全國(guó)。

理解了這層背景，很多看似獨(dú)立的事情就可以被串起來(lái)。例如，在今年12月，一些良心醫(yī)生發(fā)動(dòng)對(duì)莎普愛(ài)思等“神藥”的批判，出乎他們意料的是，這種觸及多方利益的揭黑卻迅速得到了主管部門(mén)的回應(yīng)，國(guó)家藥監(jiān)局、地方藥監(jiān)局、央視、新華社等一起上陣助威，“神藥”們（大部分為輔助用藥）迅速成為過(guò)街老鼠。

此事的大背景就是以三明模式為核心的第二階段醫(yī)改，已經(jīng)把刀舉向了花錢(qián)不怎么治病的輔助用藥。例如，此次被自媒體揭露出來(lái)的“神藥”小牛血去蛋白提取物，2011年高居三明市藥品銷(xiāo)量第一位，“三明模式”實(shí)行后， 2015年的用量減少了九成多，銷(xiāo)量連前20都沒(méi)有進(jìn)去。在打擊神藥這個(gè)問(wèn)題上，醫(yī)療部門(mén)和輿論媒體利益罕見(jiàn)地達(dá)到一致，相互助攻了一把，但在其他領(lǐng)域，情況就遠(yuǎn)沒(méi)有如此和諧美好了。

從2014年開(kāi)始，全國(guó)醫(yī)院開(kāi)始迎來(lái)一波接一波的醫(yī)?？刭M(fèi)浪潮，進(jìn)口藥品和高級(jí)耗材紛紛被限制，連手術(shù)縫合線(xiàn)都被嚴(yán)格管控。甚至部分醫(yī)院出現(xiàn)奇特的現(xiàn)象：月初來(lái)開(kāi)藥的人排成長(zhǎng)隊(duì)，月末人卻少了很多。這是因?yàn)獒t(yī)院每個(gè)月的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度是規(guī)定好的，超出的額度由醫(yī)院自己承擔(dān)，醫(yī)院用扣醫(yī)生獎(jiǎng)金的方式來(lái)避免超標(biāo)，所以一旦額度用完，醫(yī)生連藥都不敢開(kāi)。有人調(diào)侃道：生病也得挑日子，最好在年初，實(shí)在不行也得在月初。

革命不是請(qǐng)客吃飯，但改革卻是，根子在人口結(jié)構(gòu)，即使沒(méi)有三明，也會(huì)有四明五明。面對(duì)壓力越來(lái)越大的養(yǎng)老和醫(yī)保壓力，中國(guó)其實(shí)還有兩道防火墻，一道是國(guó)企資產(chǎn)，另一道是居民儲(chǔ)蓄。前者是共和國(guó)的家底，牽扯更多利益，動(dòng)起來(lái)難上加難；后者是老百姓的養(yǎng)老和活命錢(qián)，但這些儲(chǔ)蓄的相當(dāng)一部分卻在2015年被拉去幫房產(chǎn)商去杠桿，在去庫(kù)存運(yùn)動(dòng)中變成了水泥鋼筋。

這種困局遠(yuǎn)非醫(yī)療主管單位能解決，騰挪空間實(shí)在有限。除了鼓勵(lì)居民購(gòu)買(mǎi)各類(lèi)商業(yè)保險(xiǎn)之外，就只能在繼續(xù)在“省錢(qián)”上做文章了。在嚴(yán)厲控費(fèi)下，藥品種類(lèi)收縮和質(zhì)量下降不可避免，比如用低價(jià)的仿制藥替代進(jìn)口的原研藥，用國(guó)產(chǎn)耗材替代進(jìn)口耗材。這里面微妙的地方在于，治療效果是個(gè)長(zhǎng)期的問(wèn)題，需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤和對(duì)比才能發(fā)覺(jué)，但經(jīng)費(fèi)節(jié)省卻是短期的成果，立竿見(jiàn)影。

德語(yǔ)中有一個(gè)詞兒，“ersatz”，意為食物替代品。第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)后，德國(guó)的財(cái)富物資都被用去打仗，加上英國(guó)皇家海軍切斷了德國(guó)的海上供應(yīng)，德國(guó)本土陷入了嚴(yán)重的食品短缺。在這種情況，德國(guó)政府發(fā)揮創(chuàng)新精神，發(fā)明了一大堆ersatz food，比如用玉米和馬鈴薯制成“雞蛋”，用菠菜、馬鈴薯、堅(jiān)果做成“牛排”，用橡果加煤焦油調(diào)成“咖啡”，并在全國(guó)各地開(kāi)展推介會(huì)，向德國(guó)人民推廣這些替代食品。

這種食品看起來(lái)是真的，吃起來(lái)也像是真的，短時(shí)間內(nèi)也不會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，但終究不是真正的食品。當(dāng)然，ersatz food的原材料至少還是食物，每當(dāng)看到中藥“經(jīng)典名方”不用做臨床試驗(yàn)此類(lèi)新聞時(shí)，我就在想：假如一戰(zhàn)繼續(xù)打下去，食品繼續(xù)短缺，德國(guó)人開(kāi)始把做面包的面粉換成觀音土，德國(guó)人民還能吃的下嗎？?

03

《大明劫》，王競(jìng)/謝曉東/周榮揚(yáng)，2013年

?

廣大人民群眾對(duì)醫(yī)保的捉襟見(jiàn)肘口誅筆伐，但對(duì)于另外一個(gè)長(zhǎng)期困局：越來(lái)越少的人愿意當(dāng)醫(yī)生這個(gè)問(wèn)題，卻積極地做出了自己的貢獻(xiàn)。

今年年初，頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》公布了一項(xiàng)研究，引爆了朋友圈：2005-2015這10年中，中國(guó)有470萬(wàn)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)，而醫(yī)生總數(shù)只增加75萬(wàn)，人才流失嚴(yán)重。而中國(guó)醫(yī)生群體老齡化現(xiàn)象突出，25-34 歲的青年醫(yī)生比例從31.3%降至22.6%，而60歲以上的醫(yī)生比例從 2.5%增加至11.6%。

造成這一現(xiàn)狀的原因很多，比如醫(yī)改后醫(yī)療系統(tǒng)收入的實(shí)質(zhì)性下滑，以及公立醫(yī)院醫(yī)生壓力的驟然增大，但收入和壓力問(wèn)題并非醫(yī)療行業(yè)獨(dú)有，僅憑“白衣天使“的光環(huán)就可以吸引源源不斷的生源，所以它們不是造成這一現(xiàn)狀的主要原因。真正的惡因，是不斷升級(jí)的醫(yī)患關(guān)系。事實(shí)上，隨著眾多傷醫(yī)事件接連不斷的發(fā)生，中國(guó)的醫(yī)院已經(jīng)變成了人性丑態(tài)的集中展示區(qū)。

此事媒體功不可沒(méi)。醫(yī)患關(guān)系是博眼球的絕妙良機(jī)，在挑動(dòng)醫(yī)患關(guān)系這一節(jié)上，市場(chǎng)化媒體和官方媒體門(mén)都爭(zhēng)先恐后，百舸爭(zhēng)流。自2010年以來(lái)，媒體泡制的黑新聞已經(jīng)是長(zhǎng)長(zhǎng)的一串，2010年的縫肛門(mén)，2011年的八毛門(mén)，2014年的裸死門(mén)，2015年的烤嬰門(mén)，2016年的丟腎門(mén)等等，數(shù)不勝數(shù)。這里面給醫(yī)生和患者造成最大傷害的，當(dāng)屬山東電視臺(tái)策劃的“紗布門(mén)”事件。

2016年，山東濰坊一女子在剖腹產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，醫(yī)生沒(méi)有用簡(jiǎn)單粗暴的子宮切除術(shù)，而是用宮腔紗布填塞的方式保住了產(chǎn)婦的子宮，為了徹底止血，醫(yī)生盲縫了一針，掛到了一塊2cm的紗布，留在子宮內(nèi)沒(méi)有取出，并及時(shí)向家屬說(shuō)明：可自行脫落并無(wú)大礙。但在貪欲的驅(qū)使下，這塊紗布成為向醫(yī)院訛錢(qián)的工具，并在山東電視臺(tái)的包裝下，上演了一場(chǎng)70多天的鬧劇。

此事之后，全國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)生遇到產(chǎn)婦兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，再也不敢用宮腔紗布填塞來(lái)保住產(chǎn)婦子宮，而是選擇不用個(gè)人承擔(dān)責(zé)任的直接切除，免得再被訛詐。這件事最大的受害群體當(dāng)屬全國(guó)的產(chǎn)婦。最受益的自然是山東電視臺(tái)《生活幫》節(jié)目組，他們水平堪比《演員的誕生》，一邊執(zhí)導(dǎo)拍攝產(chǎn)婦家屬聲情并茂的表演，一邊在節(jié)目下方播出莆田系的字幕廣告。

但歷史除了是媒體創(chuàng)造的之外，同樣也是人民群眾創(chuàng)造的。老百姓在網(wǎng)上被媒體牽著鼻子罵醫(yī)院罵體制，在網(wǎng)下也管不住扇向醫(yī)生護(hù)士的手。而且，我國(guó)群眾向來(lái)都實(shí)事求是用腳投票，在1990年代醫(yī)療亂象紅包肆虐的時(shí)候，群眾們一邊罵醫(yī)療黑暗一邊勸孩子去當(dāng)醫(yī)生收紅包；在2010年代打醫(yī)傷醫(yī)事件頻發(fā)的時(shí)候，群眾們又一邊同情醫(yī)生一邊阻攔子女考醫(yī)學(xué)院。

跟醫(yī)保缺錢(qián)一樣，醫(yī)院缺人也會(huì)是“新常態(tài)“。但醫(yī)保沒(méi)錢(qián)尚可以勒緊褲腰帶從其他地方來(lái)省來(lái)?yè)福t(yī)生供給的減少卻更要命：一個(gè)合格醫(yī)生的培養(yǎng)周期超過(guò)10年，等你發(fā)現(xiàn)醫(yī)生不夠用時(shí)，再去吃后悔藥就已經(jīng)來(lái)不及了，此時(shí)老齡化已經(jīng)在敲門(mén)，未來(lái)我們需要大量的醫(yī)生，這個(gè)矛盾一定會(huì)越發(fā)嚴(yán)重。

中國(guó)在大規(guī)模培養(yǎng)人才方面并不缺經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)成功的案例就是IT行業(yè)。早在2000年，中國(guó)的首富榜就經(jīng)常被IT大佬所占據(jù)，之后BAT等公司的高新待遇也不斷刺激著學(xué)子們的眼球，IT工程師的供給從此源源不斷，又反過(guò)來(lái)促進(jìn)了中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的集體爆發(fā)，形成非常好的正向循環(huán)。而在醫(yī)療領(lǐng)域，確是不折不扣的負(fù)向循環(huán)。

“棄醫(yī)“并非我們這個(gè)時(shí)代獨(dú)有的現(xiàn)象，但以前的“棄醫(yī)從x”大都發(fā)生在民族的坎坷歲月，比如魯迅、孫中山、郭沫若等，被醫(yī)患關(guān)系逼的棄醫(yī)，恐怕也是我們這個(gè)時(shí)代獨(dú)有的特色。

最新棄醫(yī)從文的名人當(dāng)屬協(xié)和醫(yī)學(xué)博士張海鵬，專(zhuān)門(mén)寫(xiě)過(guò)一篇《我為什么不再做醫(yī)生》，估計(jì)是在醫(yī)院見(jiàn)過(guò)太多愚昧的群眾，于是化名馮唐去下場(chǎng)收割他們了。

04

《大明劫》，王競(jìng)/謝曉東/周榮揚(yáng)，2013年

?

在陳竺卸任的2013年，一部叫做《大明劫》的電影上映，放了十幾天，票房只有450萬(wàn)，還不到同年冠軍《西游降魔篇》12.46億票房的零頭的零頭。

這部被掩埋的電影，講述了這么一個(gè)故事：崇禎十五年，華北遭遇了嚴(yán)重的鼠疫，兵部尚書(shū)孫傳庭奉旨鎮(zhèn)壓李自成的闖軍，但軍中遭遇瘟疫士兵大批倒斃。神醫(yī)吳又可在孫傳庭軍中自創(chuàng)祛病良方，殫精竭慮治療瘟疫，醫(yī)治好了大批官兵。但吳又可的妙手挽救不了大明王朝的劫數(shù)，孫傳庭帶兵出潼關(guān)戰(zhàn)闖王，最終兵敗身亡，吳又可的治瘟經(jīng)驗(yàn)卻總結(jié)成《溫疫論》，穿越王朝興衰流傳下去。

這部電影的內(nèi)涵非常多。首先，電影揭開(kāi)了一個(gè)事實(shí)：明末華北的鼠疫導(dǎo)致官軍戰(zhàn)斗力劇減，成為壓倒大明王朝的最后一根稻草；其次，通過(guò)對(duì)孫傳庭和吳又可的刻畫(huà)，闡述了一個(gè)道理：長(zhǎng)期問(wèn)題沒(méi)有辦法通過(guò)短期手段來(lái)解決，無(wú)論是妙手仁心的神醫(yī)，還是鐵血冷酷的名將，都挽救不了積弊已久沉珂無(wú)數(shù)的王朝，縱有救世之才，也是回天乏術(shù)。

什么是長(zhǎng)期問(wèn)題？人口結(jié)構(gòu)是長(zhǎng)期問(wèn)題，醫(yī)保籌資是長(zhǎng)期問(wèn)題，人才培養(yǎng)是長(zhǎng)期問(wèn)題，尊醫(yī)重衛(wèi)是長(zhǎng)期問(wèn)題。這些問(wèn)題都需要未雨綢繆和長(zhǎng)期布局，才能換來(lái)一代人晚年的老有所醫(yī)。如果拖到病入膏肓，短期手段或許會(huì)是一劑猛藥，但只能用來(lái)保命，卻不能用來(lái)救人，而且通常代價(jià)慘重。

在電影《大明劫》的最后，崇禎皇帝催促孫傳庭出潼關(guān)，解圍開(kāi)封城。此時(shí)軍中還有大量沒(méi)有治好的士兵，孫傳庭既沒(méi)有糧食養(yǎng)活這些士兵（缺錢(qián)），也沒(méi)有足夠的吳又可們來(lái)診治（缺人），于是他用了一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法來(lái)解決：把患病的士兵集中起來(lái)，一把火全部燒死。

歷史的劫數(shù)，希望永遠(yuǎn)都不要再上演。